1. 교통사고, 폭행, 자해 등의 경우 원칙적으로 건강보험으로 치료가 불가능합니다.

2. 환자가 이러한 사실을 숨기고 진료받을 경우 거부하기가 어렵다는 사실을 악용하여 진료를 받았지만 후에 진료비 환수, 구상권 청구 등의 불미스러운 일이 있어 의료기관에서는 임의로 진료를 제한하는 경우가 왕왕 있었는데요. 이때문에 건강보험으로 치료가 가능한 상황에서도 진료를 받기 어려운 경우가 있었습니다. -국민건강보험법 제58조(구상권)

3. 이런 상황을 미연에 방지하고자 최근 건강보험공단에서 급여제한여부조회제도를 도입하였습니다.

4. 급여제한여부조회제도란 건강보험 가입자 및 피부양자가 사고 등으로 병의원에서 치료받을 경우, 건보공단에 그 여부를 조회하여야 하며 공단은 원인을 조회한 후 건보 적용여부를 결정하여 고지하는 제도입니다.

5. 조회 대상은 교통사고, 폭행, 업무상 재해, 자해, 제3자의 고의 또는 과실로 인해 치료받는 경우 또는 타 법령에 의해 보험급여 혜택을 받는 경우, 제3자로부터 손해배상을 받는 경우입니다. -국민건강보험법 제53조(급여의 제한)

6. 환자의 진료 요청을 받은 의료기관은 일단 건강보험으로 진료를 한 후, 관할 건보공단 지사에 환자의 급여제한여부조회 요청을 하게 되고 공단에서는 전화, 출장, 사법기관 등의 확인을 거쳐 급여제한여부 결정 통보를 하게 됩니다. (접수일로부터 7일 이내)

7. 급여제한여부조회서 양식을 첨부합니다.