2023년 09월 발간된 건강보험공단 '부당 착오청구 예방을 위한 요양기관 방문확인 사례집'에서 한의원 관련 파트는 3가지 사항을 소개하고 있습니다. 

11-1 한방시술료 대체청구

부당사례: 실제 시행한 시술과 다른 시술로 요양급여비용을 청구 

사례요약:

1) 담음견비통(J113) 상병으로 내원한 수진자에게 실제로는 부항술(건식부항)-유관법을 실시하였으나 부항술-자락관법을 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함.

2) '요추 및 골반의 기타 및 상세불명 부분의 염좌 및 긴장(S337)' 상병으로 내원한 수진자에게 실제로는 구술(간접구)-간접애주구(40306)을 실시하고 구술(직접구)-반흔구(40305)를 시술한 것으로 요양급여 비용을 청구함

*관련근거

국민건강보험법 제 47조 요양급여비용의 청구와 지급 등 및 의료법 제22조 진료기록부 등 

- 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료하고 실시한 내역을 기록한 진료기록부 내용 및 자료를 근거로 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 해당 금액을 정확하게 청구하여야 함. 

11-2 한방시술료 산정기준 위반 청구

부당사례: 온냉경락요법 실시 결과 및 변증에 대한 기록을 진료기록부에 기록하지 않고 요양급여비용 청구 

사례요약: 

1) 요통, 요추부(M5456) 상병으로 내원한 수진자에게 진료기록부상 경피적외선조사요법에 대한 내용을 기록하지 않고 요양급여비용으로 청구함.

2) 요추의 염좌 및 긴장으로 내원한 수진자에게 진료기록부상 변증에 대한 명확한 기록 없이 단순히 증상명이나 병명만을 기재 후 변증기술료를 청구함. 

* 관련근거

1) 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제 1편 제 2부 제 14장 한방 시술 및 처치료 제 1절 시술료 하 -70 온냉경락요법 

- 요양기관 침구실 등에서 한의사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다. 

2) 보건복지부 고시 제 2020-19호(2020.2.1 시행) '하40 변증기술료 산정시 진료기록부상 변증으로 인정할 수 있는 기록 내용'

- 변증기술료는 직접적인 질찰에 의한 소견으로 진료기록부에 변증진단명/1'聞(문)-問(문)진 중 하나 / 2망진(설진 등) /3절진(맥진 등) 세가지 중 두가지 이상의 기록을 종합 분석한 변증 진단 설명이 확인된 경우 인정하며, 단순히 증상만을 기재한 경우 인정하지 아니함. 

11-3 한방 약제비 대체 및 거짓청구

부당사례: 실제 사용한 한방약제보다 고가의 한방약제로 대체청구 및 실제 투여하지 않은 한약제 청구 

사례요약:

1) 수진자에게 경방평위산을 처방하고 경방평위산보다 고가인 경방오적산을 처방한 것으로 전산입력 후 요양급여비용을 부당하게 청구함

2) 상세불명의 관절장애, 아래다리(M2596) 상병으로 내원한 수진자에게 실제로는 조제 및 투약하지 않은 한신오적산을 투약한 것으로 요양급여비용을 청구함.

* 관련근거

1) 국민건강보험법 제 47조 (요양급여비용의 청구와 지급 등) 및 의료법 제 22조 (진료기록부 등) 제 1항, 제 3항

- 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 기록하고 정확히 청구하여야 함.

2) 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여상대가치점수 제 1편 제 2부 제 4장 투약 및 조제료 [산정지침]

- (4) 라-6 한방 외래, 퇴원환자 조제료는 약사법(법률 제8365호) 부칙 제 8조에 따라 외래 환자 또는 퇴원하는 입원환자에게 요양기관인 한방의료기관의 한의사의 처방에 따라 당해 한방의료기관의 조제실에서 한약제제를 조제 투약한 경우 산정한다.