1. 자보로 내원하신 환자분이 장기간 진료공백(1개월 이상)이 있을 때 진료의에게는 "이 환자를 진료하였을 때 진료비 삭감(조정)이나 분심위 제소 가능성이 있는지"가 큰 관건이 될 것입니다.

2. 자동차보험 심사기준에서는 인과관계가 없는 상병에 대한 진료와 기왕증에 대한 진료는 지급보상 인정범위에서 제외한다고 명시되어 있으며

3. 장기간 진료공백이 있을 때 자동차사고와 인과성이 있다고 인정되는 기준이 의문점이 되겠습니다.

4. 이에 심평원에서는 2022년 6월 25일 심의사례를 공개하였는데, 결론적으로 말하면 6개월 이상의 진료공백이 있고 난 후 내원한 환자의 치료비용은 보상하지 아니함을 명시하고 있습니다.

5. 다음은 심의사례입니다.

□ 「자동차보험진료수가에 관한 기준」에 의하면 해당 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비와 해당 자

동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(기왕증)에 대한 진료비는 자동차보험 진료비 인정범위에서 제외한다고

규정하고 있음.

□ 동 건들은 자동차사고로 인한 경미상병 등에 6개월 이상의 진료공백 후 진료내역을 자동차보험으로 청구한 사례

로, 장기간의 진료공백을 감안하여 사고와의 인과관계 인정여부를 아래와 같이 심의 결정함.

- 아 래 -

○ 사례1 (남/29세)

■ 청구내역

- 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장

고관절의 상세불명 부위의 염좌 및 긴장,

- 주요 청구내역: 경혈침술(2부위이상) 1*1*1 투자법침술 1*1*1, 침전기자극술 1*1*1,

부항술(자락관법)(2부위이상) 1*1*1, 약침술(2부위이상) 1*1*1,

■ 진료내역

- 사고일자: 2021.4.28.

- 진료기간: 2021.11.20.(동기관 초진)

- 사고경위: In car TA, 운전자, 주행 중 전방추돌

■ 심의결과

- 동 건은 주행 중 전방 추돌하는 사고로, 경추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 수상 초 타 기관 내원하여 한방시술 및

물리치료 받음. 이후 6개월간 치료내역 없이 지내다 수상 후 7개월경 목, 허리통증으로 동 기관 외래 내원한 사례임.

- 진료기록부 등 검토결과, 경미상병으로 연령 및 장기간의 진료공백을 고려할 때, 사고와 인과관계가 있다고 보기

어려워 인정하지 아니함.

○ 사례2 (남/44세)

■ 청구내역

- 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 경혈침술(2부위이상) 1*1*1 투자법침술 1*1*1, 침전기자극술 1*1*1,

부항술(건식부항) 1*1*1, 약침술(2부위이상) 1*1*1,

추나요법(단순추나) 1*1*1, 온냉경락요법(경피적외선조사요법) 1*1*1

■ 진료내역

- 사고일자: 2019.9.15.

- 진료기간: 2021.12.13.(동기관 재내원)

- 사고경위: In car TA

■ 심의결과

- 동 건은 In car TA로 경추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 수상 후 1년 5개월경까지 동 기관 및 타 기관 내원하여 신경

차단술 및 한방치료 받음. 이후 10개월간 치료내역 없이 지내다 수상 후 2년 3개월경 목, 허리통증으로 동 기관 외래

내원한 사례임.

- 진료기록부 등 검토결과, 경미상병으로 장기간의 진료공백을 고려할 때, 사고와 인과관계가 있다고 보기 어려워

인정하지 아니함.

○ 사례3 (여/35세)

■ 청구내역

- 상병명: 경추의 염좌 및 긴장, 어깨관절의 염좌 및 긴장

- 주요 청구내역: 경혈침술(2부위이상) 1*1*2, 척추간침술 1*1*1, 관절내침술 1*1*1, 침전기자극술 1*1*2,

부항술(자락관법) 1*1*1, 부항술(건식부항)(유관법) 1*1*1, 약침술(1부위이상) 1*1*2,

추나요법(단순추나) 1*1*1, 온냉경락요법(경피적외선조사요법) 1*1*2

■ 진료내역

- 사고일자: 2020.10.28.

- 진료기간: 2021.8.17., 8.30.(동기관 재내원)

- 사고경위: In car TA, 교차로 진입 중 전방추돌

■ 심의결과

- 동 건은 교차로 진입 중 전방 추돌하는 사고로, 경추의 염좌 및 긴장 등 상병으로 수상 이후 한 달간 동 기관 22회

외래 내원하여 한방치료 받음. 이후 8개월간 치료내역 없이 지내다 수상 후 10개월경 동 기관에 동일 상병으로 재내원

한 사례임.

- 진료기록부 등 검토결과, 경미상병으로 장기간의 진료공백을 고려할 때, 사고와 인과관계가 있다고 보기 어려워

인정하지 아니함.

[2022.8.18. 자동차보험심사 제5분과(한의과) 분과위원회 심의결과]

6. 코로나-19 창궐로 인하여 치료받지 못하는 사례, 임신과 출산, 출국 등으로 인하여 치료받지 못하는 사례 등의 특수한 케이스는 추후 포스팅하도록 하겠습니다.