반드시 정해진 양식이 있는 것은 아니나, 아래 처럼 작성하였을때 별 문제 없이 승인 되었습니다. 

환자의 치료목적용 한약의 명칭, 한약의 구성 약재 중 군약재, 환자의 History

상기 환자는 0월 00일 본원 내원하신 환자분으로 무거운 짐을 옮기다가 허리를 삐끗하신 후 발생한 요추부 통증에 대하여 한약을 포함한 한의학적 치료받으셨습니다.

상기환자에게 처방된 한약은 강활, 방풍, 백지 등을 군약으로 한 구미강활탕가감방으로 상기환자의 통증, 근육통 등 증상 완화 및 치료목적을 위해 처방되었습니다.

만약 약침의 치료목적용 비급여 소견서가 필요한 경우 아래와 같이 작성했습니다. 

약침은 봉독을 정제한 봉약침(000원외탕전)으로 소염 진통 목적으로 양측 천종, 대장수 부위에 0.5ml 씩 근복부와 근건인대부착부위에 시행하였음.