의무기록 작성법에 대한 연재를 시작합니다. 

사실, 연재라기보다 나중에 제 스스로가 진료에서 참고하기 위한 내용이기도 합니다. 

진료기록에 관한 첫 게시물로 이번에 학교 기말고사에서 출제한 내용을 가져와보았습니다.

다음은 의사와 환자와의 대화이다. 해당 대화내용을 Progress note에 옮기시오
(환자는 로컬 정형외과에서 경증 L4-5 디스크 탈출증 진단받은자로 초진 진료는 시행하였으며 이번 진료가 2번째 진료임.)

의사 : 지난 번 치료 받고 좀 어떠신가요?
환자 : 통증 자체는 좀 수월한거같아요. 지난주 치료받기 전만 해도 10분 이상 앉아있으면 허리가 묵직하게 통증이 오곤 했는데 요즘은 그런 감이 훨씬 덜해요.
의사 : 지난번에는 통증이 0점에서 10점 중 5점 정도 되는 것 같다고 말씀 주셨습니다. 오늘은 좀 어떠신지요?
환자 : 지난번이 5점이었으면 오늘은 3점 정도 되는 것 같아요.
의사 : 관절가동각도 체크를 해보겠습니다. (체크 시행함) 지난번엔 허리 굴곡(flexion)이 30도 정도 밖에 안되었는데 오늘은 50도 까지 되네요. 측방 굴곡 (Side bending) 또한 지난번엔 거의 안되었는데 오늘은 20도 이상 나옵니다.
환자 : 감사합니다. 앞으로도 치료 열심히 받으려구요.
의사 : 주 2회 정도로 3주 정도 더 내원하시면 될 것 같구요, 이제 대략 염증기는 지났을 것으로 추정되니 아이스팩 사용은 중단 하셔도 될 것 같습니다. 통증에 변화가 있으면 바로 알려주시거나 내원해주세요.
환자 : 네 알겠습니다.
 

S` LBP 

improvement (NRS 5->3) (Pain reduced, decrease로 쓸 수도 있겠죠?) 

O` NRS 5->3, ROM L-Spine Flex 30->50, Side Bending ->20

A` HIVD L4-5

P` Conservative Tx ~ 주2회, 3주간. (Holding Icepack apply) 

간단하게 쓰면 이렇게 써볼 수 있을 것 같습니다. 

하지만 의무기록 작성의 가장 근본적인 목적은 보험사에 제출하거나 나의 진료를 방어하기 위함이 아닙니다. 

환자의 상태를 정확히 기술하고 추후 진료에 참고하기 위함이죠. 

그래서 현학적이고 멋들어지게 쓰는것보다 오히려 있는 그대로의 서술을 쓰는것도 진료기록 작성에 아주 좋은 방법이라고 생각합니다.

S` 요통 감소 보임 

O` NRS 50->3, 관절가동 요추부 굴곡 30->50, 측굴 제한->20도까지 가능

A` 요추추간판탈출증 (4-5번) - Local 정형외과에서 (     )기기로 진단 받음 

P` 주 2회 3주간 보존적 치료 지속 예정. 아이스팩 처치는 중단. 증상 변화 있으면 지체없이 notify 할것.

이렇게 써도 아주 명료한 의무기록이 됩니다. 

예전에 병원에 있을때는 주로 영어로 많이 작성했는데 요즘은 이런 이유 때문에 한글로 더 편하게 진료기록을 작성하게 되는 것 같습니다. 

특히 일차의료기관에서 많이 쓰는 척도인 NRS, VAS 등은 환자를 평가 했으면 꼭 기록을 해두어야 다음번에 잊지 않고 비교를 할 수 있습니다.